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腹前外侧壁手术切口层次解剖

时间:2019-08-04    点击: 次    来源:网络    作者:佚名 - 小 + 大

一、腹前外侧壁手术
腹前外侧壁的不同部位,层次与结构差异很大,故在腹部外科手术时,必须熟悉各种手术切口的层次和结构。
(一)正中切口
沿腹壁前正中线纵行切口,由浅入深依次为:皮肤、浅筋膜、白线、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。正中切口可以快速进入腹腔而不伤及肌肉、大血管和神经。可经过白线处、脐上或脐下的纤维组织行正中切口。由于白线处仅有小血管和神经分布至皮肤,因此相对出血较少,可避免主要神经的损伤。其缺点是由于血供相对较少,如果缝合时边缘对合不良,术后常易发生变形和坏死。可以选择自剑突至耻骨之间的白线处的任何部位作正中切口。因此该切口适合于腹部探查术。下正中切口(脐以下)常用于女性盆腔脏器手术。
 
腹前外侧壁常见手术切口
(二)旁正中切口
沿腹壁前正中线旁开约1~2cm纵行切口,由浅入深依次为:皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、向外牵拉腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。此切口损伤血管神经较少,可上下延长,故外科剖腹探察时常用。
(三)经腹直肌切口
沿腹直肌中线纵行切口,层次与旁正中切口基本一致。由浅入深依次为:皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。此切口需分离腹直肌,损伤血管神经较多,但手术视野较好,亦为临床常用。
(四)肋缘下斜切口
自剑突下2cm处,沿肋弓下缘下2~3cm向外下行斜切口,由浅入深依次为:皮肤、浅筋膜、腹直肌鞘前层、腹直肌、腹直肌鞘后层、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。此切口对肝胆等手术暴露良好,但损伤的肌肉及血管神经较多,为临床肝胆外科常用。
(五)右下腹斜切口
即麦氏切口,在麦氏点作垂直于脐与右髂前上棘连线的切口,由浅入深依次为:皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜、腹膜外组织和壁腹膜。此切口各层肌交叉重叠,手术时需按肌纤维方向分开。由于暴露范围小,一般为阑尾手术时使用。
(六)横切口
是经腹直肌鞘的浅层和腹直肌的切口,该切口暴露充分,并可最大限度地减少对支配腹直肌的神经损伤。横向分离肌肉不会引起严重损伤,因为肌肉节段被重新建立时,会形成新的横带,此带类似于腱划。不要经腱划处做横切口,因为皮神经及腹壁下血管的分支穿经此区。当手术中需要增加暴露范围时可向两侧扩大,但由于切口上下扩展困难而不适合腹部探查手术。最常用的横切口是腹部以上。
(七)凡能斯提尔切口
为耻骨上切口。白线和腹直肌鞘前层被横断并向上切,然后将腹直肌拉向两侧或分离腱部以使在无肌纤维损伤的情况下行复位术,注意并保护髂腹下神经和髂腹股沟神经。该切口常用于妇产科手术,如剖宫产和如乱灌妊娠摘除术等。
(八)高风险切口
包括腹直肌旁切口和腹股沟切口。沿腹直肌外侧缘的腹直肌旁切口由于可能切断支配该肌的神经,故不提倡采用。修补疝的腹股沟切口可能直接损伤髂腹股沟神经或在关闭切口时被粗心地缝合。在这种情况下,患者可能会感觉L1神经所分布的皮肤区域疼痛,包括阴囊或大阴唇。
(九)腹腔镜切口
目前许多腹盆腔手术可通过内窥镜来完成。该手术的腹壁小孔可使手术器械达到较远的距离,代替传统的大切口。因此经切口污染的机会和愈合的实践都明显较少。
二、临床解剖应用:腹前外侧壁手术切口
腹前外侧壁的不同部位的层次与结构差异很大,在手术时可以选择不同的切口进入腹腔。切口的选择首先要暴露充分,其次要选择最佳的美容效果,此外也应尽量避免过多损伤。因此在在做切口前,医生应依据手术类型、器官的位置、骨或软骨边缘、肌纤维的方向、腱膜和神经的位置等,作出合理判断。切口应尽可能沿着皮纹(Langer线),避免对神经(尤其是运动神经)的伤害,并保持血液供应以达到最佳愈合而减少对肌肉和筋膜的损伤。为了避免横断肌肉所导致的肌纤维不可逆性坏死,应尽量沿着肌纤维方向分离肌肉。由于腹前外侧壁的神经相互重叠分布,切断一支或者两支小神经将不会对肌肉的运动或皮肤的感觉产生明显的影响。

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