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侧脑室穿刺术应用护理解剖

时间:2019-08-03    点击: 次    来源:网络    作者:刘荣志 - 小 + 大


     侧脑室穿刺术可用于(1)测定脑室压力,进行颅内压监护或检查脑脊液成分.(2)行脑室造影术,向脑室内注入酚磺肤或靛烟脂,根据腰椎穿刺色素出现的时间或尿中排出酚磺肤量,判断脑积水的性质。(3)颅内压增高出现脑疝等险情时,应迅速进行脑室穿刺。(4)开颅术揭开骨瓣后或颅后窝手术时虽应用脱水药物,但脑张力仍很高,切开硬脑膜有困难者应行脑室穿刺减压。(5)化脓性脑膜炎,脑脊液呈脓性,药物控制有困难时,应行脑室穿刺,以大量生理盐水反复冲洗,然后注入抗生素。(6)行脑室引流或侧脑室、小脑延髓池分流术。
     (一)应用解剖学基础"
     脑室系统是位于脑内的腔隙,包括侧脑室、第三脑室、第四脑室及连结它们的孔道。脑室壁由室管膜覆盖,室内有分泌脑脊液的脉络丛。脑室内脑脊液约20m1,由于脑室的大小变异较大,故含量变化也较大。
    1.侧脑室的位置及形态  侧脑室左有各一,是脑室系统中最大者,位于大脑半球内借室间孔与狭窄的第3脑室相连通。侧脑室呈弯曲的弓形,包绕在尾状核的周围,从前向后再向下分成前角、中央部、后角和下角。前角自室间孔向前伸入额叶,额状切面呈三角形。侧脑室前角上方以胼胝体为界,内侧以透明隔的前部为界,底为膨大的尾状核头,前方为盲端,位于胼胝体膝的后面。中央部稍弯曲,由室间孔伸展至胼胝体后部,横切面呈三角形,顶由胼胝体下面构成。内侧壁为透明隔的后部,底由外侧至内侧为尾状核、终纹、丘脑上面的外侧部、脉络丛和窜窿的外侧缘。后角伸入枕叶,顶和外侧壁由肿服体构成,再向外为视放射。内侧壁上有两个纵行膨大,上方的叫后角球,由胼胝体枕钳形成,下方的为禽距,由距状裂内陷而成。后角长度的变异很大,有时缺如。下角在丘脑的后方弯向下,然后前进入硕叶,其顶和外侧壁为胼胝体,尾状核尾、终纹和杏仁核也位下角的顶,底由海马、海马伞、脉络丛和侧叶副隆起构成,前方的盲端终止于距顿极大约甘2.5Cm外,后方与后角结合处呈三角形,称侧副三角。在脑室造影时,侧脑室通常分为以下各部:第一部为前角,位于尾状核头前方转向下外侧部分。第二部分为前角其余部分。第三部分为中央部的最高部。第四部为侧副三角,也称房区。第五部分为后角。第六部为下角。X线造影测的侧脑室各部与脑表面的距离。
    侧脑室的容积约为7cm2,两侧容积等大者占37%,左侧较大者占48%,有侧较大者占15%。两侧脑室之间的宽度为8.5cm,下角至颅骨内板的距离为4.Ocm。据中国人测量材料,两侧脑室前角间距为4.Ocm,下角间距为9.Ocm,侧脑室中央部宽3.5cm,前角长3.5cm,中央部长4.5cm。
     2.脑脊液产生及循环  脑脊液是中枢神经内的一种无色透明液体。总量为125m1,压力是686~1765Pa(70~18OmmH2O)。脑脊液产生于各脑窒的脉络丛,其申绝大部分产自侧脑室脉络丛,然后从侧脑室经室间孔进入第三脑室,与第三脑室脉络丛产生的脑脊液汇合,流入中脑水管及第四脑室,再汇合第四脑室脉络丛产生的脑脊液,从五中孔和外侧孔流入蛛网膜下腔。围绕脑和脊链周圃的脑脊液通过两条路途归入静脉。主要的途径是通过蛛网膜粒渗透到硬脑膜静脉囊,其次是通过脑、脊神经周围的淋巴间隙取道淋巴系统归入静脉。
     脑脊液有两种作用,一是形成防护水套起保护作用,二是起调节颅内压作用。水平侧卧位的脑脊液压为98OPa。硬膜鞘起简单流体静力学系统的作用,因此,当人坐起 来时,腰部的脑脊液压可达到3172.2~5393.SPa之间,而脑室的液体压下降至大气压以下。脑脊液经过的通道有一些部位较狭窄且易于堵塞,如室间孔、第三脑室、中脑水管、第四脑窒与蛛网膜下腔交通的孔道,以及小脑幕切迹外圃绕申脑的蛛网膜下腔等。这些部分若有堵塞,将引起颅内压增高和脑室扩大。
    (二)操作的僻剖学要点
    1.部位选择  前角穿刺,在冠状缝前2.Ocm,距正申线2.5cm的交点处,针头垂直指向两外耳道之间的假想线。后角穿刺,在枕外隆凸上方6~7cm及矢状线旁3cm的交点处。
    2.体姿参考  患者取俯卧位或侧卧前倾位。
3.穿经层次  穿经皮肤、浅筋膜、帽状键膜、键膜下疏松结缔组织和颅骨外膜。在颅骨上钻孔以显露硬脑膜。将硬脑膜作十字切开至骨孔边缘,在无血管的大脑表面稍行切开。将脑室穿刺针刺入。
前囱未闭合的婴贴可于前囱侧角稍靠前居中线位及进针方向1.0~1.5cm处垂真刺入,针头穿过头皮后即指向同侧外耳道方向徐徐前进,每向前刺入0.5cm,即将针芯取出一次,看有无脑脊液流出。
    4•进针技术与失误防范
   (1)前角穿刺  穿刺针头与矢状面平行,针尖向后向下,对准两侧外耳道连线,刺入深度约4.0~6.0cm。
    (2)后角穿刺  穿刺针指向前外方,与矢状面成15o角,即向穿刺侧眉弓的外端。刺入5~6c而即可进入后角。
    脑室穿刺有一定危险性,须由有经验的医生操作或在其指导下进行。术前应按需要选好穿刺点。要严格消妻,以防感染。针刺入要缓慢,刺入3cm后,每推进lcm拔出针芯,观察有无脑脊液流出。进针过程中严禁针身摆动,更不可中途改变方向,以免造成脑组织损伤及出血。当脑脊液从针内溢出时,表示脑压高,应用针芯或手指堵住针管,以免放液速度过快。否则,脑压骤降,可导致一系列的严重并发症,例如脑皮质突然下陷,颅内出现负压,使硬脑肢与颅骨剥离而引起出血等。

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