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心包穿刺术的应用护理解剖

时间:2019-08-03    点击: 次    来源:网络    作者:佚名 - 小 + 大


    心包穿刺术是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是:(1)引流心包腔内积液,降低心包腔内压,是急性心包壤塞症的急救措施。(2)通过穿刺抽取心包积液,作生化测定,涂片寻找细茵和病理细胞、作结核杆菌或其他细茵培养,以鉴别诊断各种性质的心包疾病。(3)通过心包穿刺,注射抗生素等药物、进行洽疗,
    (一)应用解剖学基础 
    1.体表标志
    (1)胸骨  位于胸前壁正中的皮下,由胸骨柄、体、剑突三部分组成。胸骨柄与胸骨体相接处,形成一个稍向前突的钝角,称胸骨角,两侧接第二对肋软骨,是胸前壁计数肋骨数目的体表标志。
    (2)胸骨下角  即两侧肋弓在正中线相交形成向下开放的夹角,约700~900,角内夹有剑突。
    2.心脏和心包的体表投影  (略)
    3.心脏相对浊音界  叩诊可以确定心脏的绝对和相对浊音界。正常人的心右界几乎与胸骨右缘相合,但在第4肋间处可在胸骨右缘之外;心左界在第2肋间几乎与胸骨左缘相合,向下则逐渐左移形成向外凸起的弧形。。
    4.心前区层次  心前区厚薄个体差异不大,由浅人深分5层;
    (1)皮肤和浅筋膜  (见胸腔穿刺术) 
    (2)深筋膜和肌层  胸前壁胸骨两树有脑大肌的起点。
    (3)肋间组织  胸前壁胸骨两侧的肋间隙内有肋间外韧带、肋间内肌、1~6肋间血管的终支、2~6肋间神经的前皮支。
    ①肋间外韧带,肋间外肌从后方的肋结节向前达肋与肋软骨交界处,再向前移行为腱膜,直达胸骨侧缘,此腱膜称肋间外韧带。
    ②肋间内肌:位于肋间外韧带的深面,自胸骨侧缘起向后达肋角。
    ③1~6肋间血管的终支:较细小,在胸骨外侧缘浅出至浅筋膜。
    ④2~66肋间神经的前皮支:肋间神经于肋间隙前端近胸骨处,横越胸廓内动脉的前方穿肋间内肌、肋间外韧带及胸大肌,达浅筋膜内,末梢成为前皮支,分布于相应肋间隙前端的胸前皮肤。所以,局部浸润可达麻醉目的。
    (4)胸内筋膜  胸内筋膜各处厚薄不一,紧贴胸骨、肋软骨后面的部分比较发达,向下覆于脯窝窿的上面,改名为脯筋膜。胸廓内动脉和两条伴行静脉位于上位6个肋软骨、肋间内肌内面的胸内筋膜内,并在胸骨外侧1~2cm处,垂直下降至腹直肌鞘,改名为腹壁上动脉。
5.胸骨下穿刺点层次
    (1)皮肤和浅筋膜  (见腹腔穿刺术)
    (2)腹直肌
    (3)膈肌  位于胸、腹腔之间,为一扁平的膜状肌,呈弯窿状,起于胸廓下口,周围为肌质,肌纤维走向中央移行为中心健。起始部分为胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺时穿经胸骨部。
    (4)膈筋膜  胸内筋膜移行到膈窝窿上面的部分。
    6.心包  为包裹心脏及其大血管根部的密闭性纤维浆膜囊,可分为纤维性心包和浆膜性心包两部分。
    (1)纤维性心包  为坚韧的纤维结缔组织膜。根据部位分四部分:①膈部:以纤维层与膈穿刺时穿经此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右胸膜的前缘遮盖,在胸中心键和一小部分肌质紧密相贴,胸骨下心包骨下部的左半及左侧第4~6肋软骨的胸骨端,直接与胸前壁相贴,此区域称心包游离部(心包裸区)。在左侧壁胸膜的肋胸膜和纵隔胸膜反折线距胸骨左缘的距离为:4、5肋间隙,成人约0.4~0.5cm,新生儿约0.5~0.7cm。所以,在心前区做心包穿刺时,常有伤及胸膜的可能,应予以注意。③外侧部:被纵隔胸膜覆盖,两者之间有脯神经及心包膈血管通过。④后部:以疏松结缔组织与食管、主动脉胸部(胸主动脉)相连。
    (2)浆膜性心包  由浆膜构成,分脏、壁两层。脏层紧贴心肌层,在大血管根部反折至纤维性心包的内面,形成壁层。脏、壁层相互移行形成密闭潜在腔隙称心包腔。腔内有浆膜分泌的少量浆液,以减少心搏动时脏、壁层的摩擦。病理情况下,分泌屋增多,即心包腔积液。大量积液可压迫心脏,心浊音界扩大,听诊时心音减弱。壁层心包在纤维性心包的胸肋部内面移行为脯部处,形成一隐窝,其深度为1~2cm,不被心脏所充满,称心包前下羹寸是心包积液游留处,为心包腔穿刺的适宜部位;
 (二)操作的解剖学要点
1.部位选择  常用穿刺部位有两个。
    (1)心前区穿刺点  于左侧第5肋间隙,心浊音界左缘向内1~2cm处,沿第6肋上缘向内向后指向脊柱进针。此部位操作技术较胸骨下穿刺点的难度小,但不适于化脓性心包炎或渗出液体较少的心包炎穿刺。
    (2)胸骨下穿刺点  取左侧肋弓角作为胸骨下穿刺点,穿刺针与腹壁角度为30o~450,针刺向上、后、内,达心包腔底部;针头边进边吸,至吸出液体时即停止前进。
    2.体姿参考  多取坐位或半卧位。
    3.穿经结构
    (1)心前区穿刺点  皮肤、浅筋膜、深筋膜和胸大肌、肋间外韧带、肋间内肌、胸内筋膜;纤维性心包及壁层心包,进入心包腔。进针深度成人约2~3cm。
    (2)胸骨下穿刺点  皮肤、浅筋膜、深筋膜和腹直肌、脯肌胸肋部、脯筋膜、纤维性心包及壁层心包,进入心包腔。进针深度成人约3~5cm。
    4•进针技术与失误防范
   (1)掌握好穿刺方向及进针深度。
    (2)进针速度要慢,当有进入心包腔的感觉后即回抽有无液体,如未见液体,针头亦无心脏搏动感时尚可缓缓边进边抽。若针头有心脏搏动感应立即将针头稍后退,换另一方向抽取,避免损伤心及心的血管。
    (3)抽液速度宜缓慢,首次抽液量以100m1左右为宜,以后每次抽液300~500ml,避免抽液过多导致心急性扩张。助手应注意随时夹闭胶管,防止空气进入心包腔。
    (4)术中密切观察病人的脉搏、面色、心律、心率变化,如有虚脱等情况,应立即停止穿刺,将病人置于平卧位,并给予适当处理。
    (5)术后静卧,24小时内严密观察脉搏、呼吸及血医情况。心电图或心电示波监护下进行心包弃刺。
    此方法较为安全。用一根两端带银夹的导线,连接在胸导联和穿刺针上,接好地线,检查机器确无漏电。穿刺中严密观察心电图变化,一旦出现ST段抬高或室性心律失常,表示针尖刺到心脏,应立即退针。穿刺部位、层次等同前。

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