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颅底的临床应用解剖

时间:2019-08-03    点击: 次    来源:网络    作者:佚名 - 小 + 大

    颅底自前向后依次为颅前窝、颅中窝和颅后窝。
 
小脑幕及颅底的静脉窦
(一)颅前窝
颅前窝由额骨、蝶骨和筛骨组成。以蝶骨小翼后缘与颅中窝分界,容纳大脑额叶。鸡冠两侧为筛板,构成鼻腔顶,筛板上有筛孔,由嗅神经穿过入颅连接嗅球;筛板两侧为眶上壁,借此壁颅前窝与眼眶相隔。颅前窝骨质菲薄,易发生颅底骨折。伤及眶板时,易造成眶内或结膜下血肿;伤及筛板时,易造成鼻出血和脑脊液鼻漏,同时可引起嗅觉障碍。
(二)颅中窝
颅中窝主要由蝶骨、颞骨组成。以颞骨岩部上缘和鞍背与颅后窝分界,容纳大脑颞叶和垂体。垂体位于蝶鞍中央的垂体窝内,窝的前面有交叉前沟,该沟的两端经视神经管通眼眶,视神经经视神经管由眼眶入颅腔,管的外侧有前床突;窝的后面为鞍背及后床突。
两侧部的前上方有眶上裂,第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经和第V对脑神经的眼神经,都经此裂出入颅腔。眶上裂内侧端的后下方有圆孔、卵圆孔和棘孔,眼神经穿圆孔、下颌神经穿卵圆孔出颅,脑膜中动脉穿棘孔入颅腔。在颞骨岩部前上面,近破裂孔处有三叉神经压迹,三叉神经压迹后外方为鼓室盖。
颅中窝的骨质厚薄不一。有许多孔裂,垂体窝和鼓室盖处的骨质较薄,其下方分别为蝶窦和鼓室,从结构力学分析,这些部位容易发生骨折。如伤及眶上裂内四条神经,则会出现眶上裂综合征——表现为患侧眼球固定于正中位不能转动,上睑下垂,瞳孔扩大,角膜反射消失,额部皮肤感觉消失等体征;鼓室盖骨折,血液和脑脊液可流入鼓室,并可经咽鼓管流入咽腔,如鼓膜破裂,还可从外耳道流出,中耳的炎症可向上蔓延,引起耳源性脑膜炎;骨折伤及垂体窝时,血液与脑脊液可经蝶窦流入鼻腔。
海绵窦位于蝶鞍两侧(图2-5),向前达眶上裂的内侧部,向后至颞骨岩部尖,左、右海绵窦借横支相连。海绵窦内有结缔组织小梁,将窦腔分隔成小的腔隙,形似海绵,故名。海绵窦通过岩上窦和岩下窦,将液体分别引向横窦和颈内静脉。窦的外侧壁内,自上而下有动眼神经、滑车神经、三叉神经的眼神经及上颌神经通过;窦的内侧壁上部与垂体相邻,窦内下方有颈内动脉通过,外下方有展神经通过。海绵窦因有这些重要的脑神经通过,一旦发生病变或损伤,可出现海绵窦综合征,即上述神经麻痹或神经痛、眼结膜充血及眼睑、视神经乳头水肿等。
 
海绵窦(冠状断面)
(三)颅后窝
颅后窝由蝶骨体、颞骨岩部和枕骨共同组成。容纳小脑、脑桥和延髓。颅后窝中部有枕骨大孔,延髓经此孔与脊髓相连,并有椎动脉和椎内静脉丛通过。孔的前方为斜坡,承托脑桥和延髓;孔的后上方可见枕内隆凸,为窦汇所在处。横窦起自窦汇,向两侧在同名沟内至颞骨岩部上缘的后端,续于乙状窦,乙状窦沿侧壁下行,继而转向内侧,达颈静脉孔,续于颈内静脉。
枕骨大孔的前外侧主要有三对孔:①舌下神经管内口:舌下神经经此管出颅腔;②颈内静脉孔:有颈内静脉、岩下窦及第Ⅸ~Ⅺ对脑神经通过;③内耳门:有面神经和前庭蜗神经出入颅腔。
颅后窝一旦骨折,因为血肿可压迫延髓出现呼吸抑制而死亡。如伤及颈静脉孔的神经时,可出现颈静脉孔综合征,表现为舌音语言障碍,腭弓麻痹伴有鼻音,声音嘶哑,逐渐发生吞咽困难,导致吸入性肺炎。
临床解剖学应用:颅底骨折
    颅底部的线形骨折多为颅盖骨骨折线的延伸,也可由邻近颅底平面的间接暴力所致。根据所发生的部位可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折。由于硬脑膜与颅前窝、颅中窝底粘连紧密,故该部位不易形成硬脑膜外血肿。但由于颅底接近气窦、脑底部大血管和脑神经,因此,颅底骨折时容易产生脑脊液漏、脑神经损伤和颈内动脉—海绵窦瘘等并发症。颅后窝骨折可伴有原发性脑干损伤。
颅脑损伤后鼻腔分泌的清亮液体则可能是脑脊液。筛板骨折撕裂脑膜,使脑脊液从鼻腔漏出,蛛网膜下隙内的脑脊液与外部相通,损伤后48h内即可发生脑脊液鼻漏,持续脑脊液鼻漏易导致脑膜炎。颅底骨折时,海绵窦内的颈内静脉可能被撕裂,造成动静脉瘘。动脉血流进海绵窦,使其扩大,迫使血液进入与其相连通的静脉,尤其是眼静脉。造成眼球突出,结膜充血水肿。突出的眼球随桡动脉的搏动而搏动,这一现象被称作搏动性突眼。由于动眼、滑车、眼、上颌和外展神经位于或靠近海绵窦外侧壁,海绵窦损伤时也可累及这些结构。
颅底骨折的处理原则:单纯性颅底骨折无须特殊治疗,主要观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。当合并有脑脊液漏时,须防止颅内感染,禁忌填塞或冲洗,禁忌腰椎穿刺。取头高体位休息,尽量避免用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕。多数漏口在伤后1~2周内自行愈合。超过1个月仍未停止漏液者,可考虑手术。

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